La microcefalia no justifica la fumigación aérea sobre Puerto Rico

por Jorge L. Colon Rivera y Cruz Maria Nazario

El Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) ha pretendido llevar a cabo la fumigación aérea de Puerto Rico fundamentándose en dos premisas incorrectas. La primera premisa parte de la presunción de inocuidad de los pesticidas y tóxicos que se procura utilizar para el control del mosquito (Aedes aegypti) que trasmite el virus el Zika. La segunda premisa presume que la infección con el virus de Zika durante el periodo de gestación de una mujer embarazada es prácticamente la sentencia del nacimiento de un infante con microcefalia y que la infección con el virus de Zika impone la ocurrencia casi ineludible del síndrome deGuillain Barré.

Sobre la primera premisa, hay que reiterar lo ya establecido y muy conocido: la fumigación aérea nunca ha controlado el mosquito Aedes aegypti, que además de trasmitir el Zika también trasmite el dengue y el Chikungunya. La evidencia de esto es abundante y proviene de CDC y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre otras agencias de salud.

1. El CDC y la OMS recomiendan una combinación de estrategias que NO incluye la fumigación aérea como la estrategia para controlar el Aedes aegypti. “En el pasado se ha hecho mucho énfasis en el uso de volúmenes muy bajos de insecticidas aerosoles ambientales para controlar el mosquito, un enfoque relativamente ineficaz para controlar el Aedes Aegypti”.¹
2. El CDC advierte que no se debe crear una mentalidad de crisis y pone énfasis en que lo más eficaz es establecer programas de prevención. Sin embargo, hoy en día es el propio CDC quien ha generado la «mentalidad de crisis» para justificar la fumigación en contra del mismo mosquito para el cual antes decía que la fumigación no era eficaz. “En el 2005, el dengue fue la enfermedad vírica atribuida a un mosquito que más afectó a los seres humanos… Los pocos recursos tanto financieros como humanos, así como prioridades encontradas han generado una «mentalidad de crisis» con énfasis en la implementación de los llamados métodos de control de emergencias en respuesta a las epidemias, en lugar de programas para prevenir la transmisión epidémica”.²
3. En Puerto Rico se ha fumigado con malatión, deltametrina, Naled (1987) y otros pesticidas pero el problema del mosquito Aedes aegyptipersiste: “Al momento, la erradicación de este mosquito en Puerto Rico es prácticamente imposible. Sin embargo, el control mediante eliminación de criaderos es viable”, según Carlos M. Carazo Gilot, Secretario Auxiliar para Salud Ambiental y Laboratorio de Salud Pública, Departamento de Salud de Puerto Rico.³
4. La fumigación con malatión fue evaluada en la isla de Jamaica demostrando que ese pesticida tampoco es eficaz en controlar el mosquito Aedes.⁴.

Dado la amplia evidencia en contra de la fumigación, cabe preguntar:

¿Qué evidencia tiene el CDC para apoyar la fumigación, cuando antes durante la epidemia de dengue la declaraba como una forma ineficiente para controlar el mosquito Aedes aegypti pero ahora lo encuentra eficiente para controlar el mismo mosquito Aedes aegypti, en la epidemia de ZIKA?

En realidad el CDC no tiene evidencia que la fumigación aérea controle elAedes aegypti, pero propone experimentar en Puerto Rico la dosis de pesticida, las veces que se debe fumigar, y la combinación de pesticida y larvicida necesaria para controlar el mosquito. Es cierto que en Puerto Rico han fumigado con Naled pero ahora lo que proponen es un experimento para evaluar esta estrategia de control, que ya saben no funciona.

¿Por qué el CDC quiere experimentar aquí y no lo hacen en otros lugares igualmente infectados en Estados Unidos? ¿Funcionó la fumigación aérea en Florida? ¿Controló la población del mosquito Aedes (aegypti y albopictus) en Florida?

El mosquito Aedes (aegypti y albopictus) también se encuentra en aproximadamente la mitad de los estados del sur de ese país.⁵ En el 2014 en Florida, según el CDC, usaron la fumigación aérea con Naled en aproximadamente 6 millones de acres para controlar el mosquito. No sabemos si lograron eliminar el mosquito Aedes aegypti en esos millones de cuerdas de tierra en Florida. El CDC no presenta la evidencia de los resultados del uso de la fumigación aérea para eliminar o controlar el mosquito Aedes pero lo recomienda en Puerto Rico.⁶

¿Por qué CDC no recomendaba la fumigación contra el Aedes aegypti antes y ahora sí lo recomienda?

El CDC no ha explicado claramente este cambio de actitud ni ha presentadoevidencia más allá de la justificación sobre el riesgo de microcefalia yGuillain Barré. Para que las estrategias salubristas sean efectivas, hay que conocer la epidemiología de la enfermedad y la ecología del vector; con ese conocimiento se puede establecer procesos de control adecuados.

La fumigación expone a la población a tóxicos

La exposición a tóxicos es un riesgo a la salud. Múltiples estudios han evidenciado la relación entre enfermedades agudas y crónicas en las personas expuestas a pesticidas como el Naled,⁷ incluyendo a niños.⁸Naled es el nombre de un producto (con nombre comercial Dibrom) que contiene un ingrediente activo (el que mata los mosquitos) y es un insecticida de la familia de los organofosfatados. Este insecticida se usa para fumigar desde aviones en un rocío de volumen ultra bajo. El CDC dice que en Puerto Rico fumigarán con una (1) onza por cuerda.⁹ En días recientes se ha estimado que en el área de San Juan fumigarían 75,000 cuerdas y que fumigarían 10,000 cuerdas en el área de Ponce. Estos estimados equivalen a fumigar con más de dos y media toneladas del insecticida en cada ocasión. La fumigación se podría repetir cada par de días durante varias semanas.

El insecticida Naled mata al mosquito que entre en contacto con él porque es una sustancia química que inhibe la enzima llamada acetilcolinesterasa, necesaria para el funcionamiento efectivo del sistema nervioso (tanto en los insectos como en los seres humanos). Por ser inhibidora de esta enzima, este insecticida puede tener efectos tóxicos en insectos y animales dependiendo de la dosis y la duración de la exposición a la misma. En concentraciones altas, la exposición a inhibidores de esta enzima ocasiona síntomas como náusea, vómito, visión borrosa, dolor de pecho y cabeza, incontinencia, salivación excesiva, lagrimeo, diarrea, secreciones bronquiales excesivas, debilidad, parálisis, movimientos musculares involuntarios (convulsiones) y dermatitis. Además, Naled es tóxico (desde altamente tóxico a moderadamente tóxico) para las aves y para varios tipos de vida acuática. El Naled es altamente tóxico a las abejas, amenazando la seguridad alimentaria al afectar a estas polinizadoras.¹⁰

Por otro lado, entre los ingredientes inactivos del Naled están algunos que a su vez pueden causar cáncer, dolores de cabeza, nausea, diarrea, anemia, letargo y ansiedad. Un producto de la descomposición del insecticida, diclorvos, también es un inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa y ha sido clasificado por la EPA como cancerígeno humano probable.¹¹

De la presunción del riesgo de microcefalia

La microcefalia es un signo clínico en donde la circunferencia de la cabeza del bebé es más pequeña de lo esperado en comparación con la de los bebés de la misma edad y sexo. Los defectos de nacimientos (congénitos) pueden diagnosticarse durante el embarazo o después de que nace el bebé, dependiendo del tipo de defecto. A pesar de que no hay una definición universalmente aceptada, aquel recién nacido cuya circunferencia de la cabeza es menor de dos (2) desviaciones estándar del valor promedio para la edad y el sexo, se considera microcefálico.¹² La medida de la cabeza del recién nacido debe hacerse midiendo la circunferencia de la cabeza por encima de las cejas y la parte más prominente de la cabeza entre 24 a 36 horas de vida (Miguel Valencia MD, FAAP, Director, División Niños con Necesidades Médicas Especiales, Departamento de Salud.¹³ En Estados Unidos, uno de cada 33 bebés, aproximadamente, nace con un defecto de nacimiento.¹⁴

El informe de Defectos Congénitos del Departamento de Salud (1997-1998) documentó que en Puerto Rico nacieron nueve (9) bebes con microcefalia y dos (2) con anencefalia en esos dos años. La anencefalia es un defecto congénito en el cual el bebé nace con ausencia total o parcial del cerebro y de la bóveda craneal. Se estima que en Estados Unidos 3 embarazos de cada 10,000 tendrán anencefalia.¹⁵ Pero los informes del Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos del Departamento de Salud de Puerto Rico ya no incluyen la microcefalia en la lista de defectos congénitos; no porque no han nacido bebés con ese defecto, sino porque no se recogía la información en el Certificado de Nacimiento desde hace varios años. El Informe Anual de Estadísticas Vitales del Departamento de Salud del 2007 y 2008 titulado: Nacimientos, Matrimonios y Divorcios afirmó que en Puerto Rico nacieron 19 y 17 niños con anencefalia, respectivamente. Durante el 2006-2010, Puerto Rico informó que nacieron 93 bebés anencefálicos durante el 2006-2010.¹⁶ Si consideramos que la probabilidad de que un embarazo con un bebe anencefálico no llegue a término es bien alta, podemos pensar que este número (93) es una subestimación de ese defecto congénito.

A partir del 1ro de enero de 2016, todos los casos de microcefalia tienen que ser informados al Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos del Departamento de Salud de Puerto Rico. El nacimiento de un recién nacido con algún defecto congénito tales como anencefalia o microcefalia, no es una situación nueva en Puerto Rico o en Estados Unidos. Es una estrategia poco profesional de los salubristas que conocen estos hechos y utilizan el miedo a esta condición para justificar la fumigación. Ya que el Departamento de Salud no ha recopilado el número de recién nacidos con microcefalia a nivel nacional en los últimos veinte años, la estimación de lo que es el número de casos de microcefalia esperados durante la epidemia de Zika es también una especulación.

El factor de riesgo más importante para la microcefalia congénita es la presencia de anormalidades genéticas en el feto: anomalías cromosómicas, microdeleciones y mutaciones mitocondriales. La microcefalia también se ha asociado a infección intrauterina durante el embarazo y a infección por citomegalovirus, sarampión alemán, varicela o cuando no se trata adecuadamente la diabetes.¹⁷ Otro factor de riesgo es el consumo de alcohol o drogas por la mujer embarazada durante los primeros meses de la preñez. Existe evidencia abundante de la asociación con la exposición a tóxicos, particularmente los que se encuentran en los pesticidas.¹⁸

El riesgo de microcefalia ha sido relacionado recientemente con la infección con el virus del Zika. Es posible que el Zika cause microcefalia. Sin embargo, la evidencia que CDC ha usado para decir que el riesgo de microcefalia por la infección con Zika es mucho mayor que el riesgo causado por otras infecciones, digamos sarampión alemán, es incorrecta.

De la presunción del riesgo de Guillain Barré

En Estados Unidos se ha estimado que en promedio, 3,000 a 6,000 personas desarrollan Guillain Barré al año. Cabe resaltar que estos datos son previos a la epidemia de Zika. Este síndrome es una condición rara en el sistema inmunológico de la persona que afecta las células nerviosas del cuerpo, causando debilidad y en algunos casos, parálisis y la muerte.¹⁹ La mayoría de los pacientes se recuperan al cabo de unas semanas pero hay otros casos, aunque muy raros, en que puede ocurrir la muerte. El síndromeGuillain Barré tiene diferentes posibles causas. El factor de riesgo más común es la infección por la bacteria campylobacter jejuni. Otros factores de riesgo son: la infección con el virus de influenza o la vacuna en contra de influenza, infección con citomegalovirus o con el virus Epstein Barr.

Recientemente también el síndrome Guillain Barré se ha asociado con la infección con el virus del Zika. El síndrome no es una condición nueva en Puerto Rico ni en Estados Unidos. Por lo tanto es una estrategia poco profesional de algunos salubristas que aun conociendo estos hechos utilizan el miedo a desarrollar Guillain Barré para justificar la fumigación. En Puerto Rico no tenemos un registro epidemiológico de Guillain Barré y este síndrome no está incluido en la lista de enfermedades de notificación obligatoria. Para evidenciar una epidemia, es necesario conocer la frecuencia y los patrones de la enfermedad. Lamentablemente, muchos conocemos a alguien que ha sufrido de Guillain Barré pero en Puerto Rico, no existe un registro para esa condición y por lo tanto no hay datos a nivel poblacional del mismo para determinar si hay un número mayor de lo esperado de casos asociados a la epidemia de Zika.

Evaluación de los estudios que relacionan la infección con el virus del Zika al riesgo de microcefalia.

El artículo escrito por miembros del CDC (Zika Virus and Birth Defects –Reviewing the Evidence for Causality. May 19 2016. Sonja A Rasmussen MD, et al. N Engl J Med 374;20) que ha sido citado por el Departamento de Salud de Puerto Rico, se basa en la revisión de dos investigaciones clínicas realizadas anteriormente, en la Polinesia Francesa y en Brasil. El CDC no ha realizado una investigación epidemiológica propiamente sobre el Zika y la microcefalia. Lo que hizo CDC fue aplicar criterios de causalidad para evaluar la relación potencial entre la infección por Zika y los defectos congénitos según los resultados de los estudios en Brasil y la Polinesia Francesa.

Sonja A Rasmussen MD y sus colegas de CDC, identificaron varias consideraciones favorables en esas dos investigaciones, pero igualmente criticaron que no hay consistencia entre al menos dos estudios epidemiológicos de alta calidad que hayan controlado los errores y sesgos que puedan confundir los resultados e inducir a conclusiones incorrectas. A pesar de que CDC reconoce estas limitaciones fundamentales, en el artículo no resaltan los problemas metodológicos que podrían invalidar los resultados. Un principio imprescindible en el campo de la epidemiología es el cuestionamiento de los métodos utilizados para investigar problemas de salud y el control de los errores y sesgos que pueden cometerse durante la investigación.

Las dos investigaciones que fueron revisadas por CDC fueron realizadas por investigadores en la Polinesia Francesa²⁰ y en Brasil.²¹ Estos dos estudios son de diseño descriptivo –siendo este tipo de estudio el nivel inferior de la pirámide de evidencia científica. Los estudios descriptivos permiten generar hipótesis pero no son utilizados para probar hipótesis, principalmente por la falta de grupos adecuados de comparación. Los dos estudios carecen de un número adecuado de participantes, no hay una selección adecuada de grupos de comparación, potencialmente hay sesgo de selección y sesgo de información que no son explicados con suficiente detalle para que el lector pueda llegar a sus propias conclusiones. Además los investigadores no presentan evidencia de que controlaron las variables que pueden confundir los resultados. El estudio de Cauchemez S, et al. utiliza modelos matemáticos con una estrategia ecológica para estimar el riesgo usando bancos de datos de información recopilada en diferentes momentos en el tiempo que pueden estar afectados por tendencias temporales. Llegan a una conclusión basada en la descripción de ocho (8) casos de mujeres con bebés con microcefalia. Cauchemez y colegas (2016) concluyeron que el exceso de riesgo de microcefalia en mujeres infectadas con Zika es 1%, en comparación con el exceso de riesgo de 13% en mujeres infectadas con citomegalovirus o con el exceso de riesgo de casi 100% en mujeres infectadas con sarampión alemán.

El estudio de Brasil P, et al. es un informe preliminar que está basado en la descripción de 88 mujeres que visitaron una clínica en Río de Janeiro. Los investigadores no seleccionaron un grupo adecuado de comparación ni discutieron la posibilidad de errores de medición ni los sesgos de selección y de información. Los mismos no identificaron cómo fueron seleccionadas estas 88 mujeres, cuando en Río de Janeiro hasta ahora se han informado aproximadamente 38,196 casos de Zika.²².

La situación del Zika en Brasil (hasta ahora 138,108 casos) presenta un problema de salud importante que haciendo uso de la misma técnica de análisis ecológico nos permite presentar hipótesis y plantear algunos interrogantes. Por ejemplo, la alarma sobre el gran número de bebés con microcefalia fue resaltada en la unidad geopolítica del Norte de Brasil conocida como Pernambuco. El Informe Epidemiológico, para la vigilancia de los casos con microcefalia de Brasil, destaca que en Pernambuco se han notificado 2,008 casos de microcefalia pero sólo se han confirmado 366 casos de microcefalia (18%) mientras que en Rio de Janeiro se han informado 500 casos y se han confirmado 72 casos de microcefalia (14%).

Como el número de casos también depende del tamaño de la población, obtuvimos la tasa de incidencia de Zika por cada 100,000 habitantes de los informes del Ministerio de Salud de Brasil y calculamos la tasa de nacimientos con microcefalia (confirmada) por cada 10,000 nacimientos vivos para facilitar la comparación entre poblaciones de tamaño diferentes. En Pernambuco, la tasa de incidencia de Zika fue 5.4 por cada 100,000 habitantes mientras que el riesgo de microcefalia fue 54.5 por cada 10,000 nacimientos vivos, la más alta de todas las unidades geopolíticas de Brasil. Esto comparado con la tasa de incidencia de Zika en Mato Grosso, otra unidad geopolítica de Brasil, que fue 558 por cada 100,000 habitantes, la más alta entre todas las unidades geopolíticas de Brasil, pero sin embargo el riesgo de microcefalia en Mato Grosso fue 11.6 por cada 10,000 nacimientos vivos, mucho menor que en Pernambuco. En Bahía la incidencia de Zika fue muy alta (267 x 100,000 habitantes) y la tasa de nacimientos con microcefalia fue relativamente alta con 26 por cada 10,000 nacimientos vivos.

Vale la pena notar que en Mississippi la tasa de nacimientos con microcefalia fue 16 por cada 10,000 nacimientos vivos durante el 2006 al 2010 (años previo al Zika). Pero no tan sólo ese estado, también Luisiana (11.1 por cada 10,000 nacimientos vivos), Texas (11.5 por cada 10,000 nacimientos vivos) y Tennessee (11.6 por cada 10,000 nacimientos vivos) tuvieron una tasa de nacimientos con microcefalia similar a Mato Grosso (11.6 por cada 10,000 nacimientos vivos) cuyo riesgo de Zika es el más alto en todo Brasil (558 por 100,000 habitantes).

Conclusiones y recomendaciones salubristas

El CDC ha querido justificar la fumigación usando una campaña de miedo con la amenaza de nacimientos con microcefalia y el riesgo del síndrome deGuillain Barré. Es encomiable la preocupación del Departamento de Salud y de los médicos por los bebés que nacen con estos defectos congénitos. Esta preocupación debió estar presente desde hace bastante tiempo en Puerto Rico donde han nacido bebes con tales necesidades de salud, aunque hayan sido relacionadas a otros factores de riesgo y no al Zika. Igualmente resulta preocupante el diagnóstico del síndrome de Guillain Barré.

No cabe duda que es biológicamente plausible que el virus del Zika pueda causar daño en el feto y resultar en microcefalia. Otros virus también han violentado la barrera de la placenta y causado daño similar. Igualmente, el virus de Zika podría causar el síndrome de Guillain Barré; otros también lo causan. Pero ante la pobre evidencia científica sobre la magnitud del riesgo de microcefalia es inaceptable proponer atender la crisis del Zika con una estrategia que no resolverá la situación -la fumigación no controla el mosquito-, si no lo contrario, la exposición a pesticidas podrían aumentar el riesgo de microcefalia, como ha sido documentado en algunas regiones de Brasil.

Esta experiencia ha presentado la oportunidad de estudiar y evaluar la información disponible sobre los temas discutidos. Lo evidente ha sido la falta de trasparencia de parte de las autoridades locales, pero especialmente las agencias de salud de los Estados Unidos. El uso incorrecto de evidencia científica, los silencios alargados y convenientes y las medias verdades lograron el más grande repudio de las comunidades en Puerto Rico. Que les sirva de experiencia.

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1. Ver:http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/dengue/HojaDatos.htm;http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44188/1/9789241547871_eng.pdf[↩]
2. Ver: http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/dengue/HojaDatos.htm [↩]
3. Ver:  Plenaria de Servicios de salud ante el Zika, 8 de febrero de 2016, p 100. http://www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Documents/Plenaria%20-%20Enfermedades%20Arbovirales%20en%20Puerto%20Rico%20-%20Zika.pdf [↩]
4. Trevor Castle y colegas. Absence of impact of aerial Malathion treatment on Aedes aegypti during a dengue outbreak in Kingston, Jamaica. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 5(2), 1999 [↩]
5. Ver: http://www.cdc.gov/zika/vector/range.html [↩]
6. Ver: http:///www.cdc.gov/zika/vector/aerial-spraying-puertorico.html [↩]
7. Ver:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041008X13000549[↩]
8. Ver:http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2015/09/08/peds.2015-0006.full-text.pdf [↩]
9. Ver: http://www.cdc.gov/zika/vector/aerial-spraying-puertorico.html [↩]
10. Ver: http://pmep.cce.cornell.edu/profiles/extoxnet/metiram-propoxur/naled-ext.html [↩]
11. Ver: http://www3.epa.gov/airtoxics/hlthef/dichlorv.html [↩]
12. Ver: (http://www.ninds.nih.gov/disorders/microcephaly/microcephaly.htm [↩]
13. Ver:  http://www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Documents/Plenaria%20-%20Enfermedades%20Arbovirales%20en%20Puerto%20Rico%20-%20Zika.pdf [↩]
14. Ver: http://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/birthdefects/data.htm [↩]
15. Ver: http://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/anencephaly.htm [↩]
16. Ver: Major Birth Defects Data from Population-based Birth Defects Surveillance Programs in the United States, 2006-2010. August 2013.Prepared by the NCBDDD, CDC [↩]
17. Ver: Miguel Valencia MD, FAAP, Director, División Niños con Necesidades Médicas Especiales, Departamento de Salud,http://www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Documents/Plenaria%20-%20Enfermedades%20Arbovirales%20en%20Puerto%20Rico%20-%20Zika.pdf [↩]
18. Ver: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2078046/ [↩]
19. Ver: http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/guillainbarre.htm Acceso 7 Feb 2016 [↩]
20. Ver: Cauchemez S, et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–15: a retrospective study. Simon Cauchemez MD, et al. March 15, 2016 [↩]
21. Ver: Brasil P, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro — Preliminary Report March 4 2015. Patricia Brasil MD et al. The New England Journal of Medicine NEJM.org [↩]
22. Ver: Boletim Epidemiológico, Vol. 47 N° 25- 2016 [↩]